「相逢总在离别时」----主动脉夹层有多凶险？

小捷播报

看过己故外科泰斗钱礼先生的《腹部外科学》，就会记住一句深刻的话，“一般情况而言，先腹痛后发热，看外科；先发热后腹痛，看内科。腹痛合并腹泻，看内科；仅仅腹痛，看外科”，许多外科医生都是在这一本书中入行，随这一本书成长。

当然还有一句话，工作很多年以后才体会到它的份量。“腹痛很常见，腹痛误诊更常见，减少误诊需要深厚的临床基本功和历练。”。

主动脉夹层，“相逢总在离别时”

夜班时来了一个病人，说是“腹痛”，在其它医院检查了，没有发现问题，挂点水没效果，刚想问病历，一边的丈夫抱怨说“她装死，每次吵两句不是寻死觅活，就是叫爹喊娘，不闹几天不得安宁......”病历一摔，手里抓着输液瓶，狠狠地瞪了妻子一眼。

抬头看病人的时候，直觉告诉我她怎么也不是装的，面色苍白，全身汗淋淋的，想让她躺下来查个体，病人怎么也躺不下来，一个劲地恶心，说心里不舒服。匆匆扫了一下带来的资料，血常规、血尿淀粉酶、心电图、B超均正常，说查了心肌酶谱还没等到结果。只是有几个字特别显眼，查体不配合。

好不容易测量了病人的生命体征，平稳，不标准的姿势下简单查体，症状与体征严重不符。与家属交代静脉推10mg安定，行胸腹部增强CT。丈夫依旧不依不挠，“她不花我点钱，肯定不死心，做就做。”

CT刚扫完，病人又开始烦躁不安，说要上厕所。机上的图片让人胆颤心惊，“腹主动脉夹层，StanfordB型累及肾下腹主动脉，相当危险！命悬一线。”

她丈夫僵在那儿，“哪有这么危险？”，镇静安定病人情绪，降低病人血压，降低心率，联系CCU，通知血管外科，介入科。告诉她不要紧张，医学发展了，有这样这样的方法可以救她，如果渡过急性期，还有那样那样的方法可以救命。病人越来越安静，但呼吸越来越急促，送达CCU门前时，突然说了句“我很难受！”头轻轻一歪，停止了呼吸！顿时，整个夜都凝固了。

主动脉夹层（AD）

好多医生都谈虎色变的疾病，到底是什么模样呢？

定义

主动脉内膜撕裂，循环中的血液通过裂口进入主功脉肌壁层内，导致血管壁的分层。

流行病学

人群中发病率约为5-30/百万，文献报道男女比例2:1-5:1不等，好发年龄近侧AD高峰年龄50一55岁，远侧60一70岁，发病多见于春冬季。其中腹主动脉夹层（AAD)，发病率更低，具体不详，有文献报道为AD的2.5%。

特点

发病突然，进展顺速，病情危重，病死率高。

主动脉夹层的最大危害是死亡。

以往的文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。目前部分医疗单位缺少急诊手术能力。故早发现早转诊极为重要。

症状

多为不典型疼痛。王燕妮等总结140例AD患者，剧烈持续性疼痛（91％），间断疼痛（8％）无疼痛（1.4%）。其中疼痛性质：撕裂样（30%），绞榨样（18％），胀痛（14％），钝痛（28％），其它（8％），不能形容（4％）。部位可在前胸、胸骨后、胸背部、腰腹部或腹部。

笔者体会：疼痛不能形容要当心，屡试不爽！切记啊！

体征

主要表现为双上肢或双下肢血压不对称，主动脉瓣反流体征，心包积液，胸腔积液等。

病因学

先天性因素中马凡氏综合征、ED综合征、主动脉瓣二叶畸形及家族性无症状主动脉夹层分离等4种遗传性结缔组织疾病会影响主动脉壁。

后天因素中主要有高血压、动脉粥样硬化、外伤、感染、自身免疫性疾病、吸食成隐性药物，以及医源性损伤、主动脉瘤等。

机理

高血压被认为是AD的最重要易感因素，存在于70％一90％的患者中，在远端夹层中更为常见。

其中脉搏的陡峭度和血压是促使夹层蔓延的二个最重要的力学因素。

当然也有研究表明，AD的发生与主动脉某段平滑肌细胞的基质金属蛋白酶（MMP)活性改变，导致主动脉壁更为脆弱有关。

还有动脉粥样硬化钙化的溃疡斑块破裂，也会造成内膜撕裂。当然种种研究只是一种猜测，具有的机理尚不完全清楚。

分型

最广泛应用的是1965年 DeBakey 教授等，提出的 3 型分类法。

Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。

Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。

Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。

1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型

目前两种均应用，依据习惯。

诊断

确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）、数字剪影血管造影（DSA）。

CTA断层扫描是目前最常用也最广泛、最紧急情况下的诊断方法。判断顺速，时间短，临床工作期间，我们常称为“救命”的方法。救患者，争取手术时间；救医生，有效防止漏诊。

主动脉MRA，诊断更清晰，可惜扫描时间较长，循环状态不稳定的急诊患者不可用，体内有磁性金属植入物的病人也不可用。反正万不得己，急诊不能用。病情稳定了可以考虑。

数字剪影血管造影（DSA），“黄金标准”，但目前多只在腔内修复术或支架置入时应用。不作为术前诊断筛选噢。

超声检查，无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况。需要操作医生业务娴熟，火眼金金。

治疗

包括药物治疗、外科手术治疗、介入支架置入。

急诊诊断明确后，药品使用三要点：止痛、控制血压（100一90/70-60mmHg、控制心率60次/分。

为什么呢？看机理就知玄机了。

当病情给我们机会，药物治疗稳定，有机会择期手术送择期，但要严密观察生命体征，防止突发性事件。

病情等不得，急诊手术常需多科联合，bentall加全弓置换术或支架AD隔绝术。

当然，如果诊断明确，医院不具备手术条件，安全转院十分重要。

需要提醒：

病人会随时在你眼前逝去生命！识别非常重要！快速诊疗非常重要！沟通非常重要！

腹痛虽很常见，但腹痛又防不胜防，一些致死性疾病表现为腹痛，会让人失去方向。

临床需严阵以对，大意不得，生命在你手中，理应谨行谨言！

作者投稿

戴佳文，泰州市人民医院

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